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ggf. eigenes Kfz-Kennzeichen
Sparte
Gesellschaft


Schaden
Schadenart*
Schadentag/-uhrzeit
Schadenort
Schadenhöhe (geschätzt)
Anspruchsteller
(Name, Anschrift, Telefon)
Beschädigte Sache/ggf. Kfz-Kennzeichen
Geschädigte Person, falls abweichend
Schadenhergang
Polizeilich aufgenommen
Wenn ja: Aktenzeichen


Schadenregulierung
Bitte erteilen Sie kurzfristig eine Reparatur/-Regulierungsfreigabe. ja
Bitte entschädigen Sie Euro auf folgendes Konto:
Bank
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Kontonummer
Kontoinhaber
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Folgende Unterlagen werden kurzfristig nachgereicht:






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