Versicherungsnehmer |
| Name, Vorname* |
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| Telefonnummer* |
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| E-Mail Adresse* |
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| Straße, Hausnummer* |
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| PLZ* |
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| Ort* |
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| Geburtsdatum* |
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| Tag der praktischen Führerscheinprüfung* |
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| Land des Führerscheinerwerbs |
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| Teilnahme am begleiteten Fahren mit 17* |
ja
nein |
| Punkte im Verkehrszentralregister* |
ja
nein |
| Wurde ein Sicherheitstraining absolviert* |
ja
nein |
| Familienstand* |
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| Status des Versicherungsnehmers* |
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| Berufliche Tätigkeit |
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| Fahrzeughalter ist Versicherungsnehmer* |
ja
nein |
Abweichender Fahrzeughalter |
| Name, Vorname* |
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| Straße, Hausnummer* |
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| PLZ* |
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| Ort* |
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Fahrzeug |
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| Angebotsart* |
Neu erworbenes Fahrzeug
Tarif / Versicherer wechsel |
| Fahrzeugwechsel* |
ja
nein, zusätzliches Fahrzeug |
| Saisonkennzeichen |
ja -
von:
bis:
nein |
| Herstellernr. (4-stellig)* |
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| Typschlüssel (3-stellig)* |
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| Ortskennzeichen |
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| Datum der Erstzulassung* |
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| Versicherungsbeginn |
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| Sind Sie Erstbesitzer* |
ja
nein |
| Kaufpreis |
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| Sonderausstattung |
nein
ja - Wert (ungefähr): |
| Fahrleistung pro Jahr* |
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| Aktueller Kilometerstand |
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| Gebiet der Nutzung* |
Nur innerhalb der EU, Schweiz, Norwegen und Großbtitannien
Auch außerhalb der EU, Schweiz, Norwegen und Großbtitannien |
| Finanzierung* |
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| Fahrtzweck* |
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| Gewerbliche Nutzung* |
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| Betriebsausgabe* |
ja
nein |
| Berechtigt zum Abzug der Vorsteuer* |
ja
nein |
| Nächtlicher Abstellplatz* |
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| Abstellplatz ist abgeschlossen* |
ja
nein |
Fahrer |
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| Fahrerkreis* |
Ausschließlich Versicherungsnehmer
Festgelegter Fahrerkreis
Beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
Beliebig |
| Weiterer Fahrer* |
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| Name, Vorname* |
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| Fahrer ist* |
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| Adresse des Fahrers* |
wie beim Versicherungsnehmer
abweichende Adresse |
| Straße, Hausnummer* |
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| PLZ* |
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| Ort* |
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| Geburtsdatum des Fahrers* |
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| Tag der praktischen Führerscheinprüfung* |
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| Geburtsdatum des jüngsten Fahrers* |
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| Geburtsdatum des ältesten Fahrers* |
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| Alle Fahrer besitzen den Führerschein eines EU-Landes* |
ja
nein |
| Alle Fahrer sind mindestens 10 Jahre Wohnhaft in der BRD* |
ja
nein |
Versicherung |
| Deckung* |
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| SFR-Übertragung* |
nein, keine Vorversicherung vorhanden
ja, Schadenfreiheitsrabatt soll übertragen werden |
| Versicherungsnehmer* |
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| Kennzeichen |
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| Versicherer* |
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| Vertragsnummer* |
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| SFR Haftpflicht in diesem Jahr* |
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| SFR Vollkasko in diesem Jahr* |
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| Anzahl der Haftpflichtschäden in diesem Jahr* |
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| Anzahl der Teilkaskoschäden in diesem Jahr* |
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| Anzahl der Vollkaskoschäden in diesem Jahr* |
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| Angehängte Dateien: |
z.B. Kfz-Schein/Brief; Führerschein; Vorvertrag wegen SFR-Übertragung
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| Bemerkungen |
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Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert. |
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Ich habe die statusbezogene Erstinformation erhalten und gelesen. |
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